Demande d'assurance familiale hiver 2019

Ceci est le formulaire qui doit être rempli durant la période de modification afin d'adhérer à l'assurance familiale offerte par l'AÉ. Vous devez adhérer à l'Assurance familiale chaque trimestre. Le régime d'assurance familiale est offert aux étudiants qui ont acquitté leurs frais de scolarité en totalité. Ce régime s'applique autant pour les étudiants à temps plein que pour les étudiants à temps partiel (deux cours ou plus) qui sont membres de l'Association étudiante de La Cité.

Périodes de modification
Trimestre d'automne 2018 : 4 au 24 septembre 2018
Trimestre d'hiver 2019 : 7 au 27 janvier 2019
Trimestre printemps/été 2019 : 6 au 26 mai 2019

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Voici les frais individuels pour l’assurance familiale;

  • Conjoint : 123.50 $ par trimestre;
  • 1er enfant : 103.50 $ par trimestre;
  • 2e enfant : 103.50 $ par trimestre;
  • 3e enfant et enfants subséquents : 83.50$ par trimestre.

  1. Assurez-vous d'indiquer toutes les personnes à charge dans la section ci-dessous. Ne pas inscrire votre nom (nom de l'étudiant), seulement les personnes à charge.
  2. Si votre enfant a plus de 21 ans, nous exigeons une preuve d'études par la poste au : A.E.L.C.C., pièce G-2060, 801, promenade de l'Aviation, Ottawa, Ontario, K1K 4R3.
  3. Assurez-vous que l'adresse postale entrée soit la même que l'adresse associée à la carte de crédit.

Par la présente, je demande la couverture d'assurance familiale offerte par l'Association étudiante de La Cité pour le trimestre d'hiver 2019. Je comprends que seules les personnes indiquées ci-dessus profiteront de la couverture pour la période du 7 janvier au 21 avril 2019.

Item Qté Prix
Conjoint 1 123,50 $ CAD
Enfant 0 0,00 $ CAD
Sous-total: 123,50 $ CAD
Taxes d'assurance 7,20 $ CAD
Total 130.70 $ CAD

Date : 19 janvier 2019

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